プログラム・FAX参加申込書
参加申込
ドライマウスの診断と治療の実際
2017年9月24日(日)10:00~15:00
会場:紀尾井フォーラム(東京都・千代田区)
 
*印は入力必須項目です。
ご入力いただいた内容はSSLにより暗号化され送信されます。
お名前*

(例)山田 太郎

フリガナ* (例)ヤマダ タロウ 【全角】
英語表記 (例)Taro Yamada 【半角】
※各種認定証をお申し込みの場合は忘れずにご記入ください。
勤務先* (例)ドライマウス歯科
ご職業* 歯科医師
医師
歯科衛生士
医療従事者
関連企業
その他 その他職種をご入力ください。
※いずれかに チェックしてください。
ご連絡先*  
郵便番号 (例)123-×××× 【数字は半角】
住所

(例)東京都千代田区1-1 【数字は半角】
TEL  (例)03-××××-×××× 【数字は半角】
FAX  (例)03-××××-××××  【数字は半角】
E-mail
(例)info@drymouth-society.com 【半角】
ドライマウス
研究会*
入会済    未入会

未入会の方へ:研究会のホームページから入会登録ができます。
FAX等で入会登録をご希望の方は事務局までご連絡ください。
入会申込書をお送りします。
会員氏名
診療所名
公開について*
公開    非公開

歯科医師・医師・歯科衛生士等、国家資格を有する医療従事者対象講習会を受講した会員の氏名、診療所名、連絡先を当研究会ホームページにて公開します。
尚、公開後に変更された場合は事務局までお知らせください。
参加費*
歯科医師、医師 20,000円/人
歯科衛生士、歯科技工士、その他国家資格を有する医療従事者の方 15,000円/人
国家資格を有さない医療従事者、ドライマウスカウンセラー資格取得希望者 15,000円/人
関連企業の方 20,000円/人
ドライマウス
研究会発行
認定証
5,000円
5,000円
5,000円
5,000円
3,000円
合計金額*
※参加費と認定証申請料の合計金額をご入力ください。
備考欄
 
 
ご入力いただいた情報についてはドライマウス研究会にて管理し、無断で第三者へ提供・譲渡することは一切ありません。
(お問い合わせ先)
134-0088 東京都江戸川区西葛西3-16-20-408 シーアンドシーユーミックス内
ドライマウス研究会 講習会事務局 Tel:03-3869-4158 Fax:03-6800-6562
 
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